様式第５号（第93条関係）
支　　払　　伝　　票　　（青　　色）
年　　月　　日	借方																	貸方	氏名		　支　払　伝　票	
借方	款	項	目	節	貸方	現　　　　　　　　　　　金		
予算	款	項	目	節	予　算　残　（超過）　額											
摘要		小切手　№		起票月日		
		口座振替
郵便振替		　・　・　		
年度	発行№		町長	院長	事務長	事務長補佐	班長	起票者	会計管理者	出納員		
病　院　事　業　会　計
決裁伝票										

年　　月　　日	借方										貸方	氏名		　支　払　伝　票	
借方	款	項	目	節	貸方	現　　　　　　　　　　　金		
予算	款	項	目	節			
摘要		小切手　№		起票月日		
		口座振替
郵便振替		・　・		
年度	発行№				
病　院　事　業　会　計
借方伝票			

年　　月　　日	借方										貸方	氏名		　支　払　伝　票	
借方	款	項	目	節	貸方	現　　　　　　　　　　　金		
予算	款	項	目	節			
摘要		小切手　№		起票月日		
		口座振替
郵便振替		・　・		
年度	発行№				
病　院　事　業　会　計
貸方伝票			

年　　月　　日	借方																	貸方	氏名		　支　払　伝　票	
借方	款	項	目	節	貸方	現　　　　　　　　　　　金		
予算	款	項	目	節	予　算　残　（超過）　額											
摘要		小切手　№		起票月日		
		口座振替
郵便振替		・　・		
年度	発行№				
病　院　事　業　会　計
予算整理伝票