様式第17号（第93条関係）

　　　　　　　　※印のみ記入すること。	年　　月　　日	金額										氏名		
	借方	款	項	目	節	貸方	現　　　　　　　　　　　金	
	予算	款	項	目	節		
	摘要		小切手　№		請求月日	
			口座振替
郵便振替		・　・	
	年度	発行№		※住　所
　
　氏　名	
	病　院　事　業　会　計
請求書		
	領収書																			
					※	金額									円					
																	領収	・　　・　		
			収入

印紙																	

氏　名									

　	
																
	明細書（支払証明書）