様式第21号（第93条関係）

　　　　年度（病院事業会計）　　　　　
　　　通知年月日　　　　年　　月　　日
　下記の金額を、　　　　年　　月　　日限り丸森町出納（収納）取扱金融機関又は（病院事業現金取扱員）に納めて下さい。
　　丸森町病院事業開設者
丸森町長　氏　　　　　　　名　　	領収済日付印	
		
	（上記領収済日付印のないものは無効）	
№　　　　　　　	氏名	殿	
金　　　　　　額	備　　　　　　　　　　　　考	
円		
　　　　年度（病院事業会計）　　　　　
　　　通知年月日　　　　年　　月　　日
　下記の金額を受領したので報告します。
　　丸森町病院事業出納員　殿
　　　　　　　　　　　丸森町出納金融機関
　　丸森町病院事業現金取扱員	領収済日付印	

№　　　　　　　	氏名	殿	
金　　　　　　額	備　　　　　　　　　　　　考	
円		
　　　　年度（病院事業会計）
　　　　通知年月日　　　　年　　月　　日

照合済印　　　　　　　　　　　
№　　　　　　　	氏名	殿	
金　　　　　　額	備　　　　　　　　　　　　考	
円